¿Cómo monetizar el impacto del fraude en nuestros asegurados?

Redacción ‘MS’. El fraude en la industria del seguro está creciendo y, además de ser un tema tabú, tiene un impacto real en la desconfianza de los asegurados, que ya de por sí es elevada. La tasa de fraude no detectado podría estar en el doble de lo que se detecta en la actualidad. De hecho, en una encuesta realizada a profesionales del mundo del seguro, estos consideran que hasta el 20% de los siniestros son sospechosos de fraude. A estos datos hay que añadir que se han detectado más de 200 bandas activas en los dos últimos años, casi 700 en menos de una década. Momentos de crisis como el actual pueden agravar el comportamiento fraudulento del asegurado, produciéndose el conocido como “triángulo del fraude”, donde el asegurado ve la oportunidad de cometer fraude y justifica el mismo por la situación de crisis que está viviendo

Además, se detecta un trasvase de fraude desde las entidades financieras, que han sofisticado sus medidas para combatir el fraude, hacia las compañías aseguradoras, que en muchos casos aún se ubican en el punto de mira por sus debilidades a la hora de prevenirlo y combatirlo. Para abordar aspectos clave en torno a esta materia, Muy Segura ha organizado junto al Instituto e-Learning del Seguro un webinar que ha contado con la participación de: Ainhoa Sanjuan Mourelo, Responsable de la Unidad de Investigación de BanSabadell Seguros Generales; Roberto Hernández Martínez, Director Claims&Market Experience de Zurich. y : Raúl Fernández Villota, General Manager de FRISS Iberia.

La tasa de fraude no detectado podría estar en el doble de lo que se detecta en la actualidad.

¿Cuál es el impacto real del fraude en el asegurado?

En Internet existe una gran cantidad de información acerca de cómo defraudar o cómo replicar fraudes. La comunicación de los nuevos modelos de fraude, de cómo se puede defraudar, e incluso de qué aseguradoras pueden ser más susceptibles de ser defraudadas, es algo que se comparte a nivel general, tanto entre mafias como entre personas de a pie. En definitiva, asegurados fraudulentos y mafias pueden intentar sacar provecho de aquellas compañías que aún estén poniendo menos medidas de actuación en la lucha contra el fraude.

La obligación y el gran desafío que tiene por delante el mercado es no impactar en el porcentaje elevado de personas que contratan un seguro para sentirse protegidas y no para defraudar. La palabra fraude es un concepto muy amplio y las compañías intentan que el asegurado honesto no pague por aquel que defrauda. En opinión de Roberto Hernández Martínez: “Cuando tenemos un esquema de fraude en las organizaciones, lo que hacemos es invertir dinero, recursos y tecnología para evitar esos fraudes que llegan a nuestras operaciones; hacer frente al pago que esto implica, se traslada de algún modo a los asegurados”, sostiene. Para Ainhoa Sanjuan Mourelo, el hecho de que se precisen estas estructuras en las aseguradoras hace que el impacto real exista. “Intentamos que el impacto sobre el cliente sea el menor posible, que no tenga que esperar demasiado ni entregar mucha documentación, y que el proceso de gestión del siniestro sea ágil y rápido”. El objetivo es que el procedimiento impacte lo menos posible, tanto económicamente, como en tiempo empleado para resolverlo.

El principio del seguro es la confianza de poder disponer de él ante una contingencia en la vida del asegurado. Para Raúl Fernández Villota, sin duda, el asegurado que no comete fraude se ve penalizado: “Se le penaliza de dos formas: en el precio de la póliza y/o en el servicio, pues el fraude impacta en la rentabilidad de la compañía y en el ratio combinado, y esto puede trasladarse al servicio prestado al asegurado”.

La obligación y el gran desafío que tiene por delante el mercado es no impactar en el porcentaje elevado de personas que contratan un seguro para sentirse protegidas y no para defraudar.

La confianza entre tecnología y personas es la base en la receta para la lucha contra el fraude

La tecnología no lo soluciona todo cuando se trata de luchar contra el fraude. Las aseguradoras han de disponer de una estrategia global de lucha contra éste en la cual, además de contar con recursos tecnológicos, exista una cooperación real con los equipos de personas que trabajan detrás de éstos. La información que manejan las personas en tecnologías basadas en Inteligencia Artificial y Machine Learning es crucial para obtener resultados óptimos y que las “máquinas” sigan aprendiendo. “Además de tecnología que nos permita homogeneizar y hacer más eficiente la gestión del fraude, la compañía tiene que estar concienciada a nivel global en la lucha contra el fraude”, afirma el General Manager de FRISS en Iberia. “Las personas son clave en la interacción con la tecnología, no solo en el contexto del fraude, sino también fuera de él. La tecnología aporta evidencias, recomendaciones y análisis sobre cómo entiende los modelos de fraude, pero al final quien decide el apetito de fraude y el ajuste de los modelos de fraude es la persona”.

La prevención, sin duda, también es una buena forma de combatir el fraude, con carteras cada vez más saneadas y que se vean menos impactadas. La responsable de la Unidad de Investigación de BanSabadell Seguros Generales sostiene que: “La tecnología ayuda mucho y tener una cartera saneada también lo hace: trabajamos para que nuestras pólizas sean lo más sanas posibles”. En este proceso, resulta fundamental que los departamentos de Suscripción y de Siniestros se encuentren en buena comunicación fluida «Cuanto más previenes en la entrada, menos problemas vas a tener a futuro en la gestión de siniestros, tanto a la hora de negociar con tu asegurado, como incluso teniendo que ir a juicio por un asunto de fraude”, asegura Fernández Villota.

El Director de Claims&Market Experience de Zurich recuerda que todo lo que se está implementando tiene el foco puesto en el cliente honesto: “Las compañías tenemos que pensar siempre en sacar el máximo beneficio para nuestros asegurados. La variable que tenemos que introducir en nuestros desarrollos tecnológicos es cómo todo lo que hagamos pueda tener un impacto positivo en el cliente final y en el corredor”.

Las personas son clave en la interacción con la tecnología.

El fraude, un tema todavía tabú dentro del mercado asegurador

Se percibe que abordar el fraude de manera abierta continúa siendo un tema tabú dentro de la industria aseguradora cuando, sin embargo, no hablar de éste puede generar desconfianza al asegurado. Una comunicación transparente generará confianza en el asegurado y es preciso desmitificar la palabra. En opinión de Roberto Hernández Martínez: «Cuanto más comuniquemos, mejor. La comunicación es muy importante porque, si no se entiende, puede generar rechazo o ser un tema tabú”. Es obligación, por tanto, de las compañías, Instituciones, Colegios de Mediadores, etc., dar más conocimiento a los procesos relacionados con el funcionamiento del seguro y el fraude. Para Ainhoa Sanjuan Mourelo: “A nadie le gusta decir que le engañan, pero tenemos que quitarnos el miedo a hablar de fraude. Concretamente, en nuestro Departamento hablamos de incidencias, precisamente por quitar la negatividad del concepto”.

Fernández Villota argumenta que no hablar de fraude tiene que ver con un tema cultural: «Cuanto más transparentes seamos, más tranquilo va a estar el asegurado de que está contratando un precio justo y no tiene una penalización adicional por fraude. Además, permite actuar ante un siniestro con un servicio mucho mejor, al poner todo el impacto económico que está ganando la compañía en dar un buen servicio».

La industria aseguradora se pone de acuerdo en la necesidad de establecer una comunicación transparente para dejar de percibir el fraude como un tema tabú dentro del mercado y poder prevenirlo y combatirlo más activamente.

Algunas nuevas modalidades de fraude tienen que ver con el mundo cyber

Algunas de las nuevas modalidades de fraude se están produciendo en el mundo digital que vivimos hoy en día. «Volvemos a hablar de tecnología y necesitamos las mejores herramientas que nos ayuden, por ejemplo, a detectar la edición de documentos”, explica Sanjuan Mourelo. Para Hernández Martínez: “Herramientas como el malware o el ransomware secuestran datos, por ejemplo; y veo puntos de encuentro con lo que hemos comentado sobre el uso de las tecnologías, el acceso a las bases de datos de las compañías, etc., y poder tener opciones de defraudar con esa información”, detalla.

Además, para Fernández Villota: “La crisis nos está llevando a entender que nos podemos beneficiar de lo que sea, y el seguro es una parte de ello”, argumenta. «También añadiría un concepto del que no se habla tanto y es más tabú incluso que el propio fraude, y me refiero al fraude interno que se puede producir por los propios colaboradores e incluso empleados de la compañía”. Este tipo de fraude, que tiene que ver también con colaboradores, como reparadores, talleres, etc., está creciendo mucho.

Existen puntos de encuentro entre el uso de las tecnologías, el mundo cyber y las nuevas opciones de fraude al seguro.

¿Cómo podemos adelantarnos al fraude?

En definitiva, la lucha contra el fraude se tiene que hacer en todo momento, desde la entrada de una póliza en la aseguradora, hasta que se produce el siniestro y hay que detectar si es o no fraudulento. Fernández Villota explica que es posible prevenir el fraude, poniendo el foco de modo especial en el momento de la suscripción: «Tenemos que medir el riesgo que tiene nuestro cliente o el objeto que éste quiere asegurar. Datos internos y externos pueden darnos un perfilado de la póliza, y no solo en contratación, sino a lo largo del tiempo y en la renovación”.

Por su parte, el Director de Claims&Market Experience de Zurich añade la perspectiva de su trabajo dentro de una multinacional, donde cooperar en equipo y conjuntamente con otros países permite un importante aprendizaje. «Es un trabajo muy rico que te posibilita comprender qué pasa en otros países. España es un país muy sofisticado, tiene grandísimos profesionales en todas las compañías de seguros, además de las instituciones que velan por que todo transcurra correctamente”.

Para concluir, los expertos participantes señalan que la situación existente en España en lo que respecta a la lucha contra el fraude, en comparación con otros países, es positiva porque las compañías cuentan con buenos profesionales. Sin embargo, es necesario invertir en mayores desarrollos tecnológicos. En los países donde el proceso funciona mejor es en aquellos donde el seguimiento del fraude se lleva a cabo de principio a fin, desde la contratación hasta la gestión del siniestro; y también donde hay mejores bases de datos que se comparten y las aseguradoras tienen una visión más «potente y conjunta» en la lucha contra el fraude. Agilidad y rapidez son dos factores a seguir fomentando para alcanzar resultados óptimos en esta batalla en favor de un seguro honesto.

La lucha contra el fraude se tiene que hacer en todo momento, desde la entrada de una póliza en la aseguradora, hasta que se produce el siniestro y hay que detectar si es o no fraudulento.

Desde FRISS quieren compartir el acceso al Reporte sobre Fraude realizado en el presente ejercicio  https://knowledge.friss.com/es/informe-de-fraude-en-seguros-2022?

Acerca de los participantes:

Ainhoa Sanjuan Mourelo (BanSabadell Seguros Generales) lleva 16 años en el mundo de la Investigación y Prevención de fraude en todas sus variantes. Los últimos tres años como Responsable del Departamento de Investigación de BanSabadell Seguros Generales. El Departamento se ubica dentro de Siniestros para los ramos de Hogar y Comercio. Su background es de detective privado y asegura que, si bien no ha seguido nunca a nadie, lleva tratando de descubrir engaños casi media vida.


Roberto Hernández Martínez (Zurich) se incorporó a Zurich hace más de dos décadas, teniendo varios cargos de responsabilidades en la compañía, entre ellos la responsabilidad sobre las Unidades de Prevención. En 2015 fue nombrado Chief Claims Officer en LATAM para el Segmento de Empresas y en 2016 estuvo como responsable de Siniestros en Brasil, llegando a regular más de un millón de reclamaciones al año. De 2019 a 2022 fue Director del Segmento Empresas en Brasil, regresando desde julio de este año a España como Chief Claims Officer y Head Market Experience.


Raúl Fernández Villota (FRISS) lleva 22 años trabajando en torno a las tecnologías, principalmente dentro del sector de Banca y Seguros. Durante todo este tiempo, ha trabajado en diferentes roles, desde Desarrollo de Negocio a Programador, pasando por Gestor de Proyecto, Gestor de Servicio y Consultor, y el último y actual rol, como responsable de FRISS para Iberia. Confiesa que está vinculado al Desarrollo de Negocio porque cada reunión con un cliente es como un viaje del que siempre poder aprender algo.